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Tonsilliti Ricorrenti e Croniche

Introduzione

Le tonsilliti ricorrenti e croniche sono condizioni infiammatorie delle tonsille palatine che rappresentano una delle principali indicazioni alla valutazione otorinolaringoiatrica, in particolare in età pediatrica ma non esclusivamente. Esse si distinguono per la frequenza degli episodi acuti o per la persistenza di un’infiammazione tonsillare di basso grado, spesso associata a sintomi sistemici o locali che impattano negativamente sulla qualità della vita del paziente.

Fisiopatologia e Classificazione

Le tonsille palatine sono organi linfoidi appartenenti al sistema immunitario mucosale (MALT), situate nel rinofaringe e coinvolte nella risposta immunitaria a patogeni inalati o ingeriti. Le infezioni batteriche (soprattutto Streptococcus pyogenes di gruppo A) e virali sono i principali agenti eziologici delle tonsilliti.
Le tonsilliti si distinguono in:
• Acute: insorgenza rapida con dolore, febbre, disfagia e faringodinia intensa.
• Ricorrenti: ≥ 7 episodi in un anno, ≥ 5/anno per due anni consecutivi, o ≥ 3/anno per tre anni consecutivi.
• Croniche: infiammazione persistente >3 mesi con iperplasia tonsillare, alitosi, detriti tonsillari, cervicalgia linfonodale.

Sintomi e Presentazione Clinica

• Mal di gola ricorrente

• Alitosi persistente

• Ipertrofia tonsillare con ostruzione respiratoria

• Otalgia riflessa

• Febbricola e astenia cronica

• Linfadenopatia cervicale

• Presenza di tonsilloliti

Diagnosi

La diagnosi delle tonsilliti ricorrenti e croniche si fonda su un’accurata anamnesi, finalizzata a identificare la frequenza, la durata e l’intensità degli episodi, nonché su un esame obiettivo mirato alla valutazione morfologica delle tonsille e dei linfonodi cervicali. Oltre all’osservazione clinica, sono raccomandati strumenti diagnostici di supporto per confermare la diagnosi e indirizzare la strategia terapeutica:

• Valutazione clinica: può avvalersi anche dell’endoscopica e consente un’esplorazione dettagliata delle tonsille, dell’anello linfatico di Waldeyer e delle strutture adiacenti, utile per escludere patologie concomitanti come adenoiditi o ipertrofie del rinofaringe.

• Score di Centor modificato: utile nella valutazione delle faringotonsilliti acute di sospetta origine batterica, include parametri clinici come febbre, essudato tonsillare, linfadenopatia cervicale anteriore e assenza di tosse.

• Tampone faringeo con test rapido per Streptococco beta-emolitico di gruppo A (GABHS) e successiva analisi colturale dell’essudato: indicato nei casi acuti e nelle recidive, consente di confermare l’eziologia batterica e impostare una terapia antibiotica mirata.

• Ecografia del collo: utile nei casi di linfadenopatia cervicale persistente o asimmetrica, per differenziare reattività infiammatoria da patologie linfoproliferative o suppurative.

• In casi selezionati, può essere indicato uno studio ematochimico completo o la valutazione sierologica (es. PCR, TAS, Ig per complesso TORCH) per identificare complicanze o infezioni streptococciche recenti.

Trattamenti

• Tonsilliti ricorrenti: si definiscono come la comparsa di episodi acuti tonsillari a distanza di tempo regolare, con risoluzione completa tra un episodio e l’altro. In particolare, vengono classificate come ricorrenti quando si verificano almeno 7 episodi in un anno, 5 all’anno per due anni consecutivi o 3 all’anno per tre anni consecutivi, in accordo con i criteri di Paradise. La gestione iniziale si basa su terapia antibiotica mirata, associata a trattamento sintomatico con antipiretici e analgesici. Negli ultimi anni, crescente attenzione è stata rivolta all’utilizzo di prebiotici e probiotici per il riequilibrio della flora batterica orofaringea, con l’obiettivo di modulare la risposta immunitaria locale e ridurre la frequenza delle riacutizzazioni, in particolare nei pazienti pediatrici. Sebbene le evidenze scientifiche siano ancora in fase di consolidamento, alcuni studi preliminari suggeriscono una potenziale efficacia nel prevenire le infezioni respiratorie ricorrenti. La chirurgia (tonsillectomia) è indicata nei casi resistenti alla terapia medica o quando la patologia compromette significativamente la qualità della vita del paziente.

 

• Tonsilliti croniche: si definiscono come uno stato infiammatorio tonsillare persistente della durata superiore a tre mesi, caratterizzato da sintomi locali continui o fluttuanti e da alterazioni strutturali tonsillari, quali iperplasia, criptite con detriti caseosi, tonsilloliti e iperemia mucosa. A differenza delle tonsilliti acute o ricorrenti, non si osservano episodi febbrili acuti ben definiti, ma piuttosto una sintomatologia sorda e costante, talvolta associata a malessere generale, alitosi, disfagia e cervicalgia linfonodale. La gestione è principalmente medica, con cicli ripetuti di antibiotici durante le riacutizzazioni e trattamento sintomatico. La tonsillectomia è indicata nei casi refrattari, o in presenza di sintomi cronici invalidanti quali alitosi severa, disfagia persistente, formazione ricorrente di flemmoni peritonsillari o tonsilloliti che compromettono la qualità della vita del paziente.

Indicazioni alla tonsillectomia

• Criteri di Paradise: ≥ 7 episodi in 1 anno, ≥ 5 episodi/anno per 2 anni consecutivi o ≥ 3 episodi/anno per 3 anni consecutivi. Sebbene ancora utilizzati come riferimento, questi criteri sono stati aggiornati e integrati dalla linea guida dell’American Academy of Otolaryngology–Head and Neck Surgery Foundation (AAO-HNSF) del 2019, che raccomanda una valutazione attenta dell’impatto sulla qualità della vita e della severità degli episodi nel decidere l’indicazione chirurgica (Mitchell RB et al., Otolaryngol Head Neck Surg. 2019;160(1_suppl):S1–S42).

• Ascessi peritonsillari recidivanti: indicazione riconosciuta alla chirurgia tonsillare, confermata dalle attuali linee guida, per la prevenzione di ulteriori complicanze e il miglioramento dei sintomi (AAO-HNSF, 2019).

• Ipertrofia tonsillare con ostruzione delle vie aeree: l’OSA pediatrica associata a ipertrofia adenotonsillare rappresenta una delle principali indicazioni alla tonsillectomia in età pediatrica, sostenuta da solide evidenze cliniche (Marcus CL et al., N Engl J Med, 2013; AAO-HNSF, 2019). Anche negli adulti, l’ipertrofia tonsillare può contribuire significativamente alla patogenesi dell’OSA, e la tonsillectomia, quando indicata, può migliorare l’indice AHI e i sintomi respiratori notturni, come confermato da recenti metanalisi e linee guida cliniche (Kezirian EJ et al., Otolaryngol Head Neck Surg, 2014; Certal V et al., Laryngoscope, 2016).

• Sospetta neoplasia tonsillare: in caso di ipertrofia unilaterale tonsillare persistente, ulcerazioni o sintomi atipici, l’intervento è indicato a scopo diagnostico-terapeutico, come previsto anche nelle recenti raccomandazioni oncologiche internazionali (NICE Guidelines, 2022).

Conclusioni

Le tonsilliti ricorrenti e croniche rappresentano una causa prevalente di accesso a visita otorinolaringoiatrica, sia in età pediatrica che adulta. Una gestione multidisciplinare, che integri una valutazione clinica attenta con strumenti diagnostici adeguati e criteri chirurgici aggiornati, permette di ottenere un controllo efficace dei sintomi, prevenendo complicanze locali e sistemiche. L’individuazione tempestiva dei casi candidabili a tonsillectomia consente inoltre di ridurre l’uso eccessivo e ripetuto di antibiotici, migliorando l’outcome clinico e la qualità di vita dei pazienti.