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La piramide nasale o naso esterno

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Nella vista laterale della piramide nasale è riconoscibile una parte ossea formata dalle ossa nasali, dal processo frontale del mascellare e dal processo nasale del frontale ed una parte cartilaginea formata dalle alari, dalle triangolari, dalla quadrangolare e dalle cartilagini sesamoidi.

 

In alcuni casi la piramide nasale può essere caratterizzata dalla presenza del “gibbo” (dal latino gibbus, gobba): la parte ossea è formata dalle ossa nasali, mentre quella cartilaginea dalla cartilagine quadrangolare e dalle triangolari. Sulle ossa nasali si possono individuare 4 punti anatomici che permettono di caratterizzare il profilo del dorso nasale:

#nasion è il punto mediano della sutura naso-frontale in cui le ossa nasali si congiungono con i processi nasali delle ossa frontali
#sellion è il punto più basso della depressione delle ossa nasali (non è sempre presente)
#kyphion è il punto più prominente delle ossa nasali
#rhinion è il punto più caudale delle ossa nasali sulla linea mediana che marca la giunzione con il setto cartilagineo a livello della Keystone area

Sebbene la cartilagine quadrangolare e le triangolari siano separate, esse hanno una derivazione embriogenica comune dalla fossetta olfattoria. Nello specifico la cartilagine quadrangolare deriva dalla fusione delle due crus mediali delle cartilagini triangolari (dei due lati), invece la cartilagine triangolare propriamente detta ne rappresenta la sola crus laterale. Il dome in questo caso è formato dalla articolazione del setto con la triangolare a livello della Keystone area.

Vista dal basso della piramide nasale osteo-cartilaginea. La cartilagine alare determina l’aspetto alla punta del naso: ha una forma ad arco in cui si distinguono una parte mediale ed una laterale dette “crus” (dal latino gamba). Il punto in cui avviene il passaggio dalla crus mediale a quella laterale si chiama “dome” (dal latino cupola). Le cartilagini alari si trovano in continuità con la cartilagine quadrangolare del setto sulla linea mediana. Lo sviluppo più o meno marcato si una o entrambe le crus e il rapporto con la cartilagine del setto sono responsabili della forma della punta del naso, che è una caratteristica dì unicità che contraddistingue il naso si ciascun individuo.

In alcuni casi la presenza del gibbo può essere corretta (completamente o in parte) mediante il rinofiller, che deve essere considerato molto più di un filler o riempitivo. Con il termine #rinofiller si intende il trattamento dei difetti del naso esterno mediante infiltrazione di acido ialuronico. Sinonimi comunemente impiegati per descrivere questa procedura sono “rinoplastica liquida” e “rinoplastica non chirurgica”.


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Trattamento con filler del naso: il rinofiller

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Definizione

Il rinofiller è molto più di un filler o riempitivo. Con il termine #rinofiller si intende il trattamento dei difetti del naso esterno mediante infiltrazione di Acido Ialuronico. Sinonimi comunemente impiegati per descrivere questa procedura sono “rinoplastica liquida” e “rinoplastica non chirurgica”.

Indicazioni

La selezione del paziente da sottoporre a rinofiller rappresenta un momento cruciale per il successo del trattamento. Il paziente tipo da sottoporre a rinofiller ha lievi imperfezioni del profilo del dorso nasale: le più frequenti includono il gibbo, una sfumata deviazione dell’asse della piramide nasale, un’asimmetria delle linee estetiche del dorso, un lieve deficit di proiezione o rotazione della punta. Altre condizioni che possono essere trattate sono la presenza di un angolo naso-labiale acuto, un dorso molto convesso, un angolo naso-frontale ridotto, un ridotto sviluppo della columella con caduta della punta.

Al contrario se il naso necessita di una significativa riduzione (ad esempio un gibbo esteso, una proiezione eccessiva della punta o una deviazione marcata della piramide), questa procedura è controindicata.

Tecnica

Il rimodellamento non chirurgico del naso è una procedura mini-invasiva caratterizzata da un buon profilo di sicurezza, che offre risultati visibili nell’immediato, non richiede giornate di recupero ed ha un buon rapporto costo-efficacia (Kontis 2018). Le caratteristiche reologiche dei filler sono variabili e non esiste in commercio un filler specifico per la rinoplastica non chirurgica. Tuttavia è indispensabile scegliere un prodotto con un G’ adeguato per evitare fenomeni di migrazione. L’acido ialuronico può essere dissolto con la ialuronidasi, un enzima in grado di rompere i legami nelle particelle di acido ialuronico, in caso di deformità residua post-trattamento o altre complicanze (DeLorenzi 2014).

Il rinofiller può essere immaginato come una procedura di innesto (di acido ialuronico) a supporto dello scheletro osseo e cartilagineo del naso, che può essere iniettato in boli da 0.01 a 0.5 ml per punto. Le regioni più comunemente trattate sono:

1) dorso a livello della radice, per ottenere un riposizionamento (cefalico e anteriore) della stessa con miglioramento dell’angolo naso-frontale, riducendo la percezione soggettiva del gibbo.

2) columella, per dare maggiore definizione al profilo delle crus mediali o per evidenziare una columella “nascosta”; in questo modo si genera un effetto di proiezione e rotazione sulla punta.

3) dorso, per correggere irregolarità secondarie a chirurgia; si cerca di replicare il risultato di uno “sperder graft” mediante infiltrazione retrograda su tutta la lunghezza del dorso da entrambi i lati.

4) spina nasale, per incrementare l’angolo naso-labiale dando supporto alle crus mediali e al labbro superiore

5) punta in regione interdomale, per camuffare irregolarità, favorire una leggera rotazione e aumentare la proiezione della punta

Angolo naso-labiale: valori normali per uomo 90-105° e per donna 105-120°.

 

In rosa sono evidenziate le regioni della piramide nasale più soggette a cambiamento dopo il trattamento infiltrativo con filler a base di Acido Ialuronico.

 

Bibliografia essenziale

Boccieri A, Finocchi V, Marianetti T: Le vie della rinoplastica – Filosofie a confronto; Acta Medica
Rauso R: Rhinofilling with hyaluronic acid thought as a cartilage graft. J Craniomaxillofac Surg. 2020 Mar;48(3):223-228.
Kontis TC: The art of camouflage: when can a revision rhinoplasty be nonsurgical? Facial Plast Surg 34(3): 270e277, 2018
DeLorenzi C: Complications of injectable fillers, part 2: vascular complications. Aesthet Surg J 34(4): 584e600, 2014

Bibliografia completa su PubMed


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Infiltrazione di Filler a base di Acido Ialuronico

Il trattamento con filler di Acido Ialuronico

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Ecco una sessione Q&A (Questions and answers) incentrata su un trattamento molto diffuso in ambito medico ed otorinolaringoiatrico, ovvero #filler di Acido Ialuronico.

 

Q) Che cosa è il Filler di Acido Ialuronico?

A) Il Filler è una preparazione farmaceutica a base di Acido Ialuronico esogeno largamente utilizzata in medicina, soprattutto per:

  • Definire il contorno delle labbra ed aumentarne il volume, conferendo turgore
  • Rinoplastica non chirurgica (correzione del dorso/gibbo e proiezione della punta), detta rinofiller
  • Correggere inestetismi della pelle tipici dell’invecchiamento cutaneo, come rughe e piccole depressioni o solchi

I filler all’acido ialuronico sono iniettati nel derma attraverso apposite siringhe dotate di aghi molto sottili o mediante micro-cannula: le iniezioni di acido ialuronico vengono normalmente eseguite in regime ambulatoriale, e il fastidio percepito durante il trattamento è piuttosto sopportabile.
La vasta disponibilità sul mercato di filler formulati con acido ialuronico a concentrazioni differenti ha permesso di intervenire su svariati fronti e soddisfare molteplici richieste estetiche, spaziando dalla correzione delle piccole rughe d’espressione all’aumento volumetrico di labbra ed altre aree del viso.

Q) Che cosa è l’Acido Ialuronico?

A) L’Acido Ialuronco è un componente della sostanza fondamentale del derma: si tratta di un glicosaminoglicano (GAG), ovvero una molecola formata da lunghe catene non ramificate di unità disaccaridiche (alternanza di acido glucuronico ed N-acetilglucosamina). Legandosi a moltissime molecole d’acqua, l’Acido Ialuronico conferisce idratazione, elasticità e morbidezza ai tessuti, proteggendoli nel contempo da sollecitazioni eccessive.

Q) In quali casi si può impiegare il Filler?

A) Il Filler di Acido Ialuronico è una soluzione ideale per correggere o migliorare inestetismi della pelle del volto, generati dall’invecchiamento: un percorso evolutivo irreversibile che tanto preoccupa molte donne non più giovanissime.

Il Filler di Acido Ialuronico trova indicazione nelle seguenti circostanze:

  • Definire il contorno delle labbra ed aumentarne il volume, conferendo turgore
  • Rinoplastica non chirurgica (correzione del dorso/gibbo e proiezione della punta) detta #rinofiller
  • Correggere piccole lesioni cicatriziali (es. cicatrici lasciate dall’acne o post-traumatici/chirurgici)
  • Volumizzare zigomi cadenti (in tal caso, il filler deve avere una concentrazione più elevata di AI)
  • Rimodellamento del profilo del volto
  • Plasmare rughe d’espressione, zampe di gallina, rughe glabellari

Q) Quanti tipi di Filler di Acido Ialuronico esistono?

A) In base alla durata media si possono dividere in:

  • Riassorbimento ultra-rapido: 2-3 mesi
  • Riassorbimento medio: 5-6 mesi
  • Riassorbimento lento: fino a 12 mesi
  • Riassorbimento ultra-lento: fino a 24 mesi

Q) Quali sono le tecniche di iniezione del Filler?

A) L’iniezione di Filler di Acido Ialuronico è un trattamento non invasivo relativamente semplice da eseguire, che deve essere eseguito solo da personale medico specializzato in quest’ambito.
Naturalmente, prima di eseguire l’iniezione, è necessario effettuare una visita preliminare con lo specialista, al fine di valutare le condizioni di partenza della regione da trattare, analizzare le aspettative del paziente e discutere le modalità del trattamento.

Labbra

  • Definizione del contorno: tecnica di infiltrazione lineare retrograda, tecnica delle micro-infiltrazioni puntiformi
  • Riempimento di volume: tecnica delle micro-infiltrazioni puntiformi

Trattamento delle labbra: definizione del contorno ed aumento di volume

 

Naso

Il paziente tipo da sottoporre a rinofiller ha lievi imperfezioni del profilo del dorso nasale: le più frequenti includono il gibbo, una sfumata deviazione dell’asse della piramide nasale, un’asimmetria delle linee estetiche del dorso, un lieve deficit di proiezione o rotazione della punta. Altre condizioni che possono essere trattate sono la presenza di un angolo naso-labiale acuto, un dorso molto convesso, un angolo naso-frontale ridotto, un ridotto sviluppo della columella con caduta della punta.

Volto

  • Biostimolazione/biorivitalizzazione: ringiovanimento del volto mediante stimolazione della sintesi del collagene endogeno e reidratazione del derma con tecnica della micro-cannula

Biorivitalizzazione

Q) Quali risultati mi posso aspettare?

A) I risultati ottenibili con i Filler di Acido Ialuronico sono buoni e riscuotono un buon livello di soddisfazione dei pazienti. Questi trattamenti, infatti, permettono di ottenere un ringiovanimento e un aumento di volume del tutto naturale che non conferisce artificialità all’area del volto o del corpo nel quale vengono eseguiti (effetto soft-lifting). Inoltre, i risultati sono visibili fin da subito e ciò aumenta la soddisfazione dei pazienti.
Tuttavia, pur essendo pressoché immediati, gli effetti di ringiovanimento estetico della pelle generati dal Filler di Acido Ialuronico non sono permanenti; infatti dopo un periodo di tempo relativamente breve (variabile da 4 mesi a 2 anni, in funzione del tipo di filler utilizzato), le rughe iniziano nuovamente a comparire, e le labbra (gli zigomi o le altre parti del volto e del corpo trattate) perdono progressivamente il loro volume. Ciò avviene perché l’organismo è in grado di metabolizzare l’Acido Ialuronico iniettato (da qui il nome di “Filler riassorbibile”).

Il graduale riassorbimento del Filler da parte dell’organismo rende, pertanto, necessaria la periodica ripetizione delle iniezioni di Acido Ialuronico dopo la scomparsa dell’effetto.

 

Q) Quali sono i possibili effetti collaterali?

A) Eritema (arrossamento), edema (gonfiore), ematoma (stravaso di sangue), dolore, prurito: sono comuni e si manifestano immediatamente

-Non infiammatorie: nodulo

-Infiammatorie: infezione, nodulo precoce, nodulo tardivo (>2 settimane), granuloma (incidenza 0,1-0,01%)

 

Q) Ci sono svantaggi?

A) Oltre all’eventuale dolore percepito durante le iniezioni, alla potenziale comparsa di effetti collaterali e/o reazioni allergiche e alla creazione di una possibile “dipendenza” da Acido Ialuronico.

 

Q) Quali sono le controindicazioni al Filler?

A) Sebbene gli effetti collaterali gravi derivati dalle iniezioni di Acido Ialuronico siano poco frequenti, si sconsiglia vivamente di somministrare il Filler durante la gravidanza e l’allattamento. Inoltre, il Filler di Acido Ialuronico è controindicato in presenza di malattie della pelle, infezione da Herpes, patologie autoimmuni della cute e del collagene.

 

Q) Come mantenere il risultato del Filler stabile nel tempo?

A) Premesso che alcune abitudini comportamentali scorrette – quali consumare eccessivamente alcolici, fumare o non praticare alcuna forma di sport – possano diminuire la durata dell’effetto soft-lifting promosso dal Filler di Acido Ialuronico, è possibile prolungare e potenziarne l’effetto anti-aging applicando regolarmente prodotti specifici antirughe, arricchiti di sostanze cosmetiche ad azione idratante ed emolliente – come allantoina, pantenolo e lipidi eudermici insaturi – ed antiossidanti, come la Vitamina C, la Vitamina E, l’Acido lipoico e la Vitamina A palmitato.

 


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L’Acido Ialuronico: impariamo a conoscerlo.

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Acido Ialuronico (AI)

L’Acido Ialuronico è un componente della cosiddetta sostanza fondamentale del derma: si tratta di un glicosaminoglicano, ovvero una molecola formata da lunghe catene non ramificate di unità disaccaridiche (alternanza di acido glucuronico ed N-acetilglucosamina). Legandosi a moltissime molecole d’acqua, l’Acido Ialuronico conferisce idratazione, elasticità e morbidezza ai tessuti, proteggendoli nel contempo da sollecitazioni eccessive.

 

 

Introduzione alla Farmacologia dell’Acido Ialuronico

  • AI endogeno (già presente nel nostro organismo): emivita 1-2 h; nel derma riempie gli spazi extracellulari (flessibilità, idrofilia); funzione biologica di supporto può essere modificata (pH, proteine, macromolecole)
  • AI esogeno (prodotto in laboratorio): è immunologicamente inerte; può essere di derivazione aviaria o prodotto in laboratorio per fermentazione batterica; non va impiegato: ipersensibilità Streptococchi o Gram positivi, lidocaina, proteine aviarie

 

Caratteristiche Farmacologiche dell’AI

A) Cross-Linking

Rallenta il degrado di AI (enzimatico/ialuronidasi, radicali liberi) aumenta emivita

AI non cross-link è liquido; se cross-link è gel

Misurato in %; maggiore cross-link da un gel più duro (meno deformabile)

B) Dimensione delle particelle

Bifasico (particolato): particelle cross-linkate con dimensione media proporzionale al setaccio impiegato; G elevato (gel duro); la dimensione delle particelle influenza le sedi di iniezione, la profondità e l’emivita

Monofasico (non particolato): gel cremoso con ampia distribuzione della dimensione delle particelle; G basso

C) Reologia

Fattori che la influenzano: dimensioni particelle, concentrazione, cross-link

  • Durezza (G): energia necessaria per deformare un materiale; G misura l’elasticità del materiale ed è impiegata per quantificare la durezza di un prodotto
  • Viscosità

D) Coesività

Capacità di mantenere la propria forma o modellarsi sotto stress

Fattori che la influenzano (proporzionalmente): cross-link, concentrazione AI

  • Elevata coesività: ripristinare volume
  • Bassa coesività: piccole rughe perché è più semplice da modellare

Gradi di coesività: alta, medio-alta, medio-bassa, bassa.

E) Peso molecolare

AI esogeno è alto peso molecolare (500-6000 kDa); maggior parte filler AI durata 6-12 mesi.

F) Reazione fisiologica del tessuto dell’ospite

Reazione da corpo estraneo (fagocitosi) è il fattore che influenza maggiormente l’emivita: enzimi/ialuronidasi e radicali liberi degradano AI in frammenti che sono fagocitati e successivamente eliminati per via linfatica.

Fattori che influenzano la fagocitosi: dimensioni > 15-20 micron (tutti gli AI esogeni), grado di idrofilia.

G) Integrazione tissutale dell’AI e longevità (emivita)

Una volta iniettato nella cute l’AI genera una reazione (infiammatoria) da corpo estraneo seguita da graduale fibrosi, che ancora il gel di AI ai tessuti circostanti prevenendo la migrazione.

I preparati bifasici formano grandi aggregati distribuiti regolarmente nel derma (facendosi spazio tra le fibre collagene che sono spinte); se iniettato troppo superficialmente può apparire blu (in trasparenza), si chiama effetto Tyndall.

H) Reazioni avverse

Eritema, edema, ematoma, dolore, prurito: sono comuni e si manifestano immediatamente

Precauzioni: anatomia vascolare (evitare arterie), iniezioni di piccole quantità, iniezione lenta, aspirare prima di iniettare

  • Non infiammatorie

Nodulo: non dolente; causata da tecnica di iniezione, quantità eccessiva, iniezione superficiale

  • Infiammatorie

—Infezione:

Herper simplex: se anamnesi positiva, fare aciclovir pre trattamento

Nodulo precoce: contaminazione cutanea (disinfezione) da S. Aureus o S. Pyogenes

Nodulo tardivo (>2 settimane)

—Granuloma: incidenza 0,1-0,01%

 

Qui puoi trovare gli ultimi articoli su Acido Ialuronico presenti su PubMed.


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