La vertigine: come distinguere una forma periferica da una centrale
Vertigine periferica o centrale?! Dott. Gennaro Russo, Specialista in Otorinolaringoiatria.
Un recente lavoro del gruppo di Newman-Toker, pubblicato nel 2009 su Stroke, rivista ufficiale dell’AHA/ASA (American Heart Association e American Stroke Association), propone una valutazione in tre step del paziente con vertigine acuta in pronto soccorso.
Vertigine: come distinguere le forme labirintiche (vertigine periferica) dalle forme centrali (tronco-cerebellari)?
Ovvero acquisire le competenze per rassicurare un paziente affetto da una forma periferica di vertigine, e inviarlo a casa con terapia medica e per inviare in pronto soccorso un paziente affetto da una forma centrale (tronco-cerebellare) di vertigine.
Tale lavoro è stato condotto su 101 pazienti con AVS (acute vestibular syndrome, ovvero crisi acuta di vertigine) che afferivano ad un centro di riferimento regionale per stroke, che avessero più di un fattore di rischio per stroke. Gli Autori proponevano una valutazione bed-side dell’apparato vestibolare mediante un esame vestibolare in tre step, denominata HI-N-TS, che richiede un tempo approssimativo di 1 minuto. La valutazione è composta da:
–Head Impulse Test
–Nystagmus
–Test of Skew
L’Head Impulse Test o Test di Halmagyi e Curthoys (descritto nel 1988) valuta il guadagno in condizioni dinamiche ad alta frequenza del VOR (riflesso vestibolo-oculomotore) sul piano orizzontale; è un test non nistagmico. Tale test è patologico in caso di lesione massiva del labirinto.
Lo studio del Nistagmo (Ny) spontaneo-posizionale, con l’ausilio di sistemi di inibizioni della fissazione, permette di distinguere un nistagmo di origine periferica da uno di origine centrale.
-In caso di lesione periferica (vertigine periferica) si potrà osservare un Ny OR (orizzonto-rotatorio, ovvero diretto sul piano orizzontale e sul piano frontale), monodirezionale, stazionario persistente, che incrementa la VAFL (velocità angolare della fase lenta) con sguardo in direzione della fase lenta del Ny stesso.
-In caso di lesione centrale (vertigine centrale) si potrà osservare un Ny diretto su un solo piano (verticale o torsionale) o più frequentemente un Ny OR indistinguibile da uno generato in caso di lesione centrale, monodirezionale, stazionario persistente. Tuttavia, si può osservare un cambiamento della direzione del Ny in posizione di sguardo eccentrico, quando lo sguardo è diretto nella direzione della fase lenta. La spiegazione di tale fenomeno, denominato Gaze Evoked Nystagmus, risiede nella disattivazione dell’integratore neurale per lesione cerebellare.
Il Test of Skew, permette di valutare un eventuale disallineamento dei globi oculari sul piano frontale (skew deviation), causato da un’asimmetria degli input maculo-canalari o da una dismodulazione centrale degli stessi. Spesso è parte di una risposta più articolata denominata Ocular Tilt Reaction. La skew deviation può essere diagnosticata da un Cover-Uncover Test.
Gli autori hanno proposto un algoritmo HI-N-TS definito “dangerous” ovvero pericoloso, in quanto indicativo di stroke (ictus) del tronco encefalico o del cervelletto. Tale algoritmo include un Head Impulse Test non patologico (VOR normale), un Gaze Evoked Nystagmus (lesione cerebellare), Skew-Deviation presente.
L’algoritmo HI-N-TS ha:
- 96% specificità (vs. 100% early DWI-MRI)
- 100% sensibilità (vs. 72% early DWI-MRI; 51% neurological signs; 16% early CT)
Pertanto, la bed-side examination è uno strumento prezioso, che in mani esperte, ha una sensibilità maggiore di una DWI-MRI precoce e una specificità sovrapponibile.
Il Dott. Gennaro Russo è Dirigente Medico presso la UOC Otorinolaringoiatria e Chirurgia Cervico-Facciale dell’Ospedale Monaldi di Napoli. Svolge attività clinica, chirurgica e di ricerca su chirurgia oncologica e disturbi dell’equilibrio.